Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein

    Wenn Ja, welcher Monat?

Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden? Ja Nein

    Wenn ja, wann?



Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit und seit wann?

Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die während der gesamten Behandlungszeit auftreten
umgehend mitzuteilen. Desweiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Termine einzuhalten, bzw.
mindestens zwei Tage vorher abzusagen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine können in Rechnung
gestellt werden. Ich erkläre mich mit der elektronischen Spreicherung und Bearbeitung meiner
Daten einverstanden.